Samtykkeerklæring

Samtykkeerklæring i forbindelse med terapiforløb hos Christina Michelsen

I forbindelse med terapi-/ behandlingsforløb hos mig, skal jeg bede dig om dit personlige og udtrykkelige samtykke til, at jeg må indhente, opbevare og behandle visse oplysninger om dig.


 Undervejs i forløbet fører jeg journal over sessionerne/behandlingen, indeholdende informationer i forbindelse med processer, læringer, vigtige oplevelser, udfordringer, grundproblematikker og andet, der opstår undervejs. Desuden vil jeg notere egne observationer og refleksioner, der dukker op undervejs. Dette er for at jeg løbende og hele tiden kan støtte og hjælpe dig videre i forløbet. Udover dette, vil jeg også komme i besiddelse af informationer fra vores eventuelle korrespondance undervejs. Dette kan også være af følsom karakter.


Derudover skal jeg naturligvis have de data om dig, der er nødvendige i forhold til mit økonomisystem, så jeg kan sende fakturaer til dig.


Herunder er specificeret, hvilke oplysninger, jeg opbevarer og behandler - samt hvordan de behandles.


Jeg vil bede dig læse og tage stilling til denne samtykkeerklæring og afkrydse nederst, hvorvidt du er indforstået med dette.


På forhånd tak,


Kærlig hilsen

Christina Michelsen

REG. Spirituel Integrativ Krops- og Psykoteraput

Data, der opbevares

Journaloptegnelser

  • Navn, evt. adresse, telefonnummer, mailadresse
  • Personlige udfordringer
  • Livsudfordringer
  • Eventuel fysisk sygdom eller psykiatrisk diagnose
  • Parforhold inkl. evt. udfordringer, evt. utroskab, skilsmisser m.v.
  • Boligsituation
  • Økonomiske forhold
  • Oplysninger omkring opvækst
  • Familieforhold m.v.
  • Eventuelle overgreb
  • Diverse uddannelser og beskæftigelse - hvis relevant
  • Tidligere terapeutiske forløb og beskrivelse af personlig udvikling
  • Medicin
  • Indlæggelse
  • Behandling m.v.
  • Egne observationer og betragtninger om grundproblematikker, mønstre m.v.



Mailkorrespondance/sms-korrespondance

  • Eventuelle spørgsmål og oplevelser du ønsker at dele i forbindelse med forløbet og lign.
  • Personlige udfordringer og beskrivelser, sendt fra dig - samt svar på disse.
  • Eventuelle drøftelser af de oplysninger, beskrevet i ovenstående


Oplysninger i henhold til Skattelovgivning og Bogføringsloven

Følgende oplysninger skal jeg opbevare i 5 år i henhold til Bogføringsloven og disse er derfor ikke indeholdt i samtykket. Du kan derfor ikke efterfølgende anmode om sletning af følgende oplysninger:

  • Navn
  • Adresse
  • Mailadresse
  • Telefonnummer
  • Økonomiske transaktioner


OBS:

For at jeg kan give dig momsfrie ydelser, er jeg forpligtet til i henhold til skattelovgivningen, at opbevare oplysninger om dig i 5 år, indeholdende en defineret problemstilling som arbejdsdiagnose.


Ønsker du ikke, at jeg opbevarer disse oplysninger i 5 år, har du mulighed for at fravælge dette herunder. Det betyder ikke, at du ikke kan modtage terapi/behandling ved mig, men at jeg ikke kan give dig momsfrie ydelser.

Data opbevares og behandles

Journaloptegnelser

Jeg fører journal skriftligt i papirform. Disse opbevares forsvarligt i en mappe, som er låst sikkert inde i et skab.


Sletning af journaloptegnelse sker 6 måneder efter, du har afsluttet dit forløb hos mig. Grunden til at opbevare dem i 6 måneder er, at sikre dit forløb i tilfælde af genoptagelse af behandling. Ønsker du at få slettet oplysningerne inden 6 måneder, kan du til enhver tid meddele mig dette på: christina@shantiindrero.dk


Mail og sms

Jeg benytter mig af Simply.com mailsystem, som er koblet op på min hjemmesideudbyder ved Nord-Digital. Alle mails krypteres i forbindelse med afsendelse.


Mails slettes efter 1 måned , men hvis det har relevans i forhold til forløbet, bliver de kopieret ind i journalen og opbevaret efter de forskrifter, beskrevet ovenfor.


Sms bliver slettet straks efter modtagelse og afsendelse.

Dog hvis de har relevans for forløbet, vil de bliver tastet ind i journalen i henhold til ovenstående.


Der vil ikke blive korresponderet via Facebook Messenger eller andre sociale platforme omkring dit forløb hos mig, da dette ikke anses for sikker kommunikation.

Hvem har adgang til data

Journal

Data i journaler er kun tilgængelig for mig. Jeg benytter Terapeut - booking som jeg har en udfærdiget en databehandleraftale med i overensstemmelse med kravene fra GDPR.


Jeg går i løbende supervision hos en uddannet supervisor. Dette for at sikre dig den bedst mulige terapi og behandling hos mig. Journaler vil blive medbragt i supervision, hvor du vil blive anonymiseret. Supervisor og eventuelle andre deltagere i supervision har tavshedspligt.



Mail og sms

Mails er tilgængelige for mig. Derudover har mailudbyder Simply.com adgang til mails, der ligger på mailserveren. Mailudbyder er underlagt Persondataforordningen, og er underlagt reglerne for databehandlere og databehandleraftale. Ønsker du at se denne aftale, kan du rekvirere den på mail: christina@shantiindrero.dk


Mobilepay

Jeg anvender mobilepay som betalingsmulighed. Mobilepay Danmark er underlagt Persondataforordningen og er ligeledes underlagt regler for databehandlere.


Tilbagekaldelse af samtykke:

Du kan altid, i overensstemmelse med Persondataforordningen, tilbagekalde dit samtykke. Dette vil betyde, at jeg sletter dine oplysninger hurtigst muligt og inden for 2 uger.


I henhold til ovenstående, kan du ikke tilbagekalde oplysninger, der er nødvendige i forbindelse med mit økonomisystem og oplysninger, som jeg skal opbevare i henhold til skatteloven.


Tilbagekaldelse af samtykker afgivet i dette dokument kan gøres ved at kontakte mig på christina@shantiindrero.dk


Klagemulighed

Du har ret til at indgive klage til tilsynsmyndigheden – (Datatilsynet) – www.datatilsynet.dk 


Øvrigt

Såfremt personoplysningerne skal behandles til andet formål end ovenfor angivet, oplyses du om dette, hvor du skal afgive nyt og særskilt samtykke,  inden behandlingen igangsættes.

 

Samtykke

Ved underskrift af dette dokument giver du dit samtykke til, at ovenstående data opbevares og behandles i mine systemer.



Samtykke er frivilligt og der stilles ikke krav om samtykke, for at være i forløb hos mig.


Du kan til enhver tid tilbagekalde dit samtykke ved at skrive til mig på christina@shantiindrero.dk


OBS:

Oplysninger nævnt ovenfor under punktet "Oplysninger i henhold til Skattelovgivning og Bogføringsloven" vil blive opbevaret i 5 år og er derfor ikke en del af denne samtykke-erklæring!


I øvrigt henvises til Fortrolighedserklæring på min hjemmeside. Fortrolighedserklæring vedlægges også denne samtykkeerklæring.


Samtykke til udfyldelse

Jeg giver mit udtrykkelige samtykke til, at Christina Michelsen må behandles mine oplysninger i forbindelse med Journaloptegnelser - i henhold til ovenstående.

Jeg giver mit udtrykkelige samtykke til, at Christina Michelsen må opbevare og behandle mine oplysninger i forbindelse med afsendelse og modtagelse af mail og sms i henhold til ovenstående.

Jeg giver mit samtykke til, at Christina Michelsen må kontakte mig på mail eller via telefon i relation til mit forløb/aftaler.

Jeg giver mit samtykke til, at Christina Michelsen må opbevare oplysninger om eventuel nuværende eller fremtidig diagnose i 5 år jf. beskrivelse ovenfor.

Jeg har læst og forstået, at oplysninger til brug i økonomisystemet opbevares i 5 år i henhold til gældende lovgivning og at disse oplysninger ikke kan kræves slettet inden 5 år.

Dato: ______________________________            Navn: ______________________________

​

​

Underskrift: _____________________________


Share by: